|
Naam*:
|
|
|
E-mailadres*:
|
|
| |
|
|
(Privé)adres*:
|
|
|
Postcode*:
|
|
|
Woonplaats*:
|
|
|
Telefoonnummer*:
|
|
|
Factuurgegevens: |
|
|
|
Naam:
|
|
|
t.a.v.:
|
|
|
Factuuradres:
|
|
|
Factuurpostcode:
|
|
|
Factuurplaats:
|
|
| Verschuldigd bedrag (excl. btw)*: |
|
€ 399,50,- |
|
€ 299,50,- + donatie |
|
€ 299,50,- |
|
Donateursregistratienummer*:
|
|
|
€ 50,- |
| Alleen geldig indien u een kopie van uw studentenkaart opstuurt! |
|
Opmerking
|
|
